Tout savoir sur l’assurance maladie

En France, tous les résidents sont tenus de souscrire à un organisme obligatoire moyennant un versement de cotisation d’assurance maladie. C’est la Caisse Primaire d’Assurance maladie (CPAM) qui est chargée de percevoir celle-ci. L’assuré obtient par la suite un numéro de sécurité sociale et une carte appelée « carte vitale » pour pouvoir prétendre à un remboursement par la sécurité sociale . Comment fonctionne réellement une assurance maladie ? La réponse : tout de suite !

Qui peuvent être couverts par l’assurance maladie ?

Il est bien évident que le principal bénéficiaire de l’assurance maladie est l’adhérent principal. Par ailleurs, sont également bénéficiaires d’une assurance maladie :

  • le conjoint, le concubin ou le partenaire de pacs de l’assuré, à condition qu’il ne soit déjà bénéficiaire d’un régime de protection sociale ;
  • les enfants mineurs qui sont à la charge de l’assuré ou du conjoint, ou du partenaire pacs de celui-ci. Ils sont affiliés à l’assuré principal jusqu’à leur majorité et obtiennent par la suite leur propre numéro de sécurité sociale.

En outre, si l’assuré se trouve être en charge permanente et effective d’une personne incapable physiquement ou moralement, cette dernière peut également bénéficier de l’assurance maladie. Il faut juste apporter une preuve justifiant que cette personne est totalement à la charge de l’assuré.

La prise en charge par l’assurance maladie est soumise à deux contraintes :

  • les soins doivent être effectués par un professionnel de santé, dans un milieu hospitalier, en consultation externe, à domicile ou dans un cabinet privé
  • les actes médicaux ( soins, médicaments, appareillages, etc.) font obligatoirement partie de ceux compris dans le contrat d’assurance.

Qu’en est-il de la Carte Vitale ?

La carte vitale est une carte à puce verte de forme rectangulaire sur laquelle figure toutes les données administratives de l’assuré à savoir le nom, le prénom, le numéro de sécurité sociale, la photo, etc. Celles-ci seront utiles pour la prise en charge du patient. A chaque fois que l’assuré ira chez un professionnel de santé, sur présentation de cette carte vitale, une partie du remboursement des soins sera pris en charge par la mutuelle obligatoire..

Il est à savoir que la carte vitale n’a pas de date limite de validité. Cependant, l’assuré doit procéder à la mise à jour de celle-ci si sa situation familiale ou professionnelle change : mariage, maternité, affection de longue durée, etc.

Quelles sont les démarches lors des soins ?

L’assuré doit choisir son médecin traitant auprès de la CPAM, c’est un médecin généraliste qu’il devra en principe consulter en premier lieu. Ce dernier se charge du parcours des soins ainsi que du dossier médical de l’assuré. Cela est d’une grande utilité pour lui-même et pour les autres médecins spécialistes qui pourraient traiter le patient.

Toutefois, certains spécialistes peuvent être sollicités sans devoir passer par le médecin traitant comme les psychiatres, les dentistes, les gynécologues, les pédiatres et les ophtalmologues.

Si le patient n’a pas déclaré un médecin traitant à la CPAM, les frais de ses soins ne seront remboursés que dans la limite de 30 %. Il en est de même quand le parcours de soins n’est pas considéré. Cependant, il y a une exception : s’il y a une urgence, le patient peut se rendre au service d’urgence le plus proche. Dans ce cas, il bénéficie de la totalité normale des remboursements. Par ailleurs, si l’assuré se trouve dans une zone éloignée de sa résidence habituelle, il a le droit de faire recours à un autre médecin généraliste.

Il arrive que le patient soit réorienté vers un autre médecin spécialiste après consultation du médecin traitant. Dans ce cas, soit :

  • un médecin « correspondant » procède à des soins ponctuels, c’est-à-dire qu’il ne peut effectuer des soins répétés. Seul le médecin traitant vérifie le respect des prescriptions médicales données par son confrère.
  • un autre spécialiste est sollicité par le médecin correspondant pour étudier la même pathologie. Le médecin traitant et le médecin correspondant établissent un plan de soins rassemblant les consultations faites.
  • un ou plusieurs médecins spécialistes sont appelés à traiter le cas. Le médecin traitant et le médecin correspondant définissent la séquence de soins. Ici, le patient peut aller directement chez les spécialistes.

L’assurance maladie souscrite à la CPAM offre tant d’avantages aux assurés. Toutefois, souscrire à une mutuelle complémentaire est conseillé pour prétendre au remboursement des frais de soins restants (en dehors des frais remboursés par la CPAM). Faire appel à un cabinet de courtage permet de trouver des assureurs offrant de meilleures qualités de service.