Que couvre l’assurance maladie ?

Personne n’est à l’abri de problèmes de santé. C’est d’autant plus difficile quand cela arrive dans une situation où nos ressources financières sont limitées. C’est dans ce contexte que l’assurance maladie est, à bien des égards, salvatrice. Mais que couvre réellement l’assurance maladie ? Dans quels cas peut-on y avoir droit ?

Généralités sur l’assurance maladie

Afin de mieux comprendre les aspects de l’assurance maladie, il faut analyser le contexte qui a mené à sa création.

Origines

Les premières traces de l’assurance maladie se retrouvent au 19^e siècle.

À cette époque, la révolution industrielle bat son plein. Les villes se remplissent tellement vite que la solidarité locale perd de son efficacité et le nombre d’accidents de travail atteint des chiffres astronomiques. Aidée par la loi sur le droit de chaque citoyen à la protection et l’assistance sociale, la notion de sécurité sociale germe dans des esprits éveillés qui prônent la prévoyance individuelle, mutuelle et collective.

Toutes les conditions sont ainsi réunies pour la création de l’assurance maladie.

Cela ne tardera pas, car, en 1883 et 1884, la Prusse, au travers d’Otto Von Bismarck, adopta des projets de loi sur l’assurance maladie et l’assurance contre les accidents de travail. C’est ainsi que la Prusse fut le premier État à développer un système d’assurances sociales obligatoires.

Différents modèles

L’assurance maladie prend souvent deux formes distinctes :

L’assurance financière : l’assuré est pris en charge pour un risque donné (maladie, accident) et ses soins sont remboursés en suivant un barème ;
L’assureur possède un réseau de soins : l’assuré n’a pas d’autres choix que de se tourner vers les praticiens et organismes faisant partie du réseau de l’assureur. C’est la seule condition s’il veut bénéficier des soins gratuits ou à moindre coût.

Notons qu’il est possible de faire coexister ces deux modèles. Par exemple lorsqu’un individu dispose d’une assurance publique, mais qu’il contracte également une assurance privée afin de compléter les prestations que l’assurance publique ne couvre pas. On parle ainsi de « complémentaire santé ».

L’assurance maladie : Missions et prises en charge

Le brief fait en ce qui concerne l’histoire et le contexte de mise en place de l’assurance maladie, entrons à présent dans le vif du sujet.

Missions

La mission de l’assurance maladie est d’ordre sanitaire et social et peut être développée en divers points :

Veiller à la prévention, l’éducation et l’information sanitaires ;
Aider à titre sanitaire et social les individus sensibles au risque de précarité ;
Favoriser l’accès aux soins ;
Assurer le maintien à domicile des handicapés et personnes dépendantes.

Loin d’être exhaustive, cette liste résume parfaitement les points forts de la tâche que l’assurance maladie se propose de remplir.

Notons également que l’assurance maladie n’est pas toute puissante. Il convient de la combiner avec d’autres types d’assurances comme, par exemple, l’assurance maintien de salaire en cas d’arrêt maladie (que proposent diverses structures comme la banque COFIDIS) afin de parer à différentes éventualités.

Situations et éléments couverts

L’assurance maladie couvre, en premier lieu, l’assuré lui-même. Cela va de soi.

Cependant, son action va bien plus loin. En effet, sont également couverts :

Le conjoint, partenaire de pacs ou concubin de l’assuré. À condition, bien sûr, que ce conjoint ne bénéficie pas déjà d’un autre régime de protection sociale ;
Les enfants de l’assuré ou tout enfant à sa charge ou à celle de son conjoint, partenaire de pacs ou conjoint et n’ayant pas plus de 20 ans.
Toute personne se trouvant à la charge permanente et effective de l’assuré, peu importe, le lien qui les lie.

Notons également que l’assurance maladie couvre les cures thermales, les hospitalisations et analyses médicales, les soins optiques et dentaires, la grossesse et les médicaments.

Si vous désirez en savoir un peu plus sur le sujet, n’hésitez pas à consulter la page du Blog Finance Assurance.